Мировому судье судебного участка № [НОМЕР]
[название судебного района]

Взыскатель: [ФИО, адрес, телефон]
Должник: [ФИО, адрес]

ЗАЯВЛЕНИЕ
о вынесении судебного приказа

«[ДАТА]» между мной и [ФИО должника] был заключён договор займа на сумму [СУММА] руб. со сроком возврата «[ДАТА]». Обязательство должником не исполнено, задолженность составляет [СУММА] руб.

Требование основано на сделке, совершённой в простой письменной форме, и подтверждено документально (расписка / договор прилагается).

На основании ст. 122, 123 ГПК РФ ПРОШУ:

Вынести судебный приказ о взыскании с [ФИО должника] в мою пользу задолженности в размере [СУММА] руб. и расходов по уплате госпошлины в размере [СУММА ГОСПОШЛИНЫ] руб.

Приложения: копия расписки/договора, расчёт задолженности, квитанция об оплате госпошлины.

«[ДАТА]»                                                                    [Подпись] [Ваше ФИО]