В [наименование суда]
От: [ФИО, адрес, телефон]
Дело № [НОМЕР ДЕЛА]

ХОДАТАЙСТВО
об отсрочке (рассрочке) исполнения решения суда

«[ДАТА]» судом было вынесено решение по делу № [НОМЕР ДЕЛА] о взыскании с меня в пользу [ФИО/наименование взыскателя] денежных средств в размере [СУММА] руб.

В связи с [указать причину: тяжёлое материальное положение, потеря работы, состояние здоровья и т.п. — приложить подтверждающие документы] я не имею возможности единовременно исполнить решение суда.

На основании ст. 203, 434 ГПК РФ ПРОШУ:

Предоставить отсрочку (рассрочку) исполнения решения суда по делу № [НОМЕР ДЕЛА] сроком на [СРОК] / с ежемесячным платежом в размере [СУММА].

Приложения: документы, подтверждающие тяжёлое материальное положение.

«[ДАТА]»                                                                    [Подпись] [Ваше ФИО]